近森会健康保険組合

申請書一覧

各申請書の様式は、下記よりPDFをダウンロードし、ご利用いただくことができます。書式はA4サイズで印刷し、記入例をよくお読みのうえ、ご記入ください。
一部本ページに登録されていない申請書もございます。これらの書類は、近森会健保組合までお越しの上、受け取りをお願い致します。郵送又はFAXでの送付をご希望の場合はご連絡ください。

病気やケガ

名称 申請書 記入例
限度額適用認定申請書 PDF PDF
療養費支給申請書(治療用装具) PDF PDF
療養費支給申請書(立替払等、生血) PDF PDF
傷病手当金支給申請書 PDF PDF
高額療養費支給申請書 PDF PDF

出産

名称 申請書 記入例
出産育児一時金支給申請書
(「直接支払制度」を利用した場合)
PDF PDF
出産育児一時金支給申請書
(「直接支払制度」を利用しなかった場合)
PDF PDF

死亡

名称 申請書 記入例
埋葬料(費)支給申請書 PDF PDF

第三者行為によるケガ

「第三者行為による傷病届」提出について

名称 申請書 記入例
第三者行為による傷病届 PDF PDF
添付書類 (イ)事故発生状況報告書 PDF PDF

(ロ)交通事故証明書交付申請書、交通事故証明書 ※見本

(ハ)誓約書 ※加害者側記入 PDF PDF
(ニ)念書兼同意書 PDF PDF

退職(任意継続)

健康保険任意継続被保険者資格取得申出書を提出される皆様へ

名称 申請書 記入例
任意継続被保険者 資格取得申出書 PDF PDF
任意継続被保険者 資格喪失届 PDF PDF

申請に関するお問い合わせ

088-822-5266
近森会健康保険組合直通

〒780-0056 高知県高知市北本町1丁目1-28 近森病院管理棟2階