申請書一覧
各申請書の様式は、下記よりPDFをダウンロードし、ご利用いただくことができます。書式はA4サイズで印刷し、記入例をよくお読みのうえ、ご記入ください。
一部本ページに登録されていない申請書もございます。これらの書類は、近森会健保組合までお越しの上、受け取りをお願い致します。郵送又はFAXでの送付をご希望の場合はご連絡ください。
病気やケガ
| 名称 | 申請書 | 記入例 |
|---|---|---|
| 限度額適用認定証交付申請書 | ||
| 療養費支給申請書（治療用装具） | ||
| 療養費支給申請書（立替払等、生血） | ||
| 傷病手当金支給申請書 | ||
| 高額療養費支給申請書 |
出産
| 名称 | 申請書 | 記入例 |
|---|---|---|
| 出産育児一時金支給申請書 （「直接支払制度」を利用した場合） |
||
| 出産育児一時金支給申請書 （「直接支払制度」を利用しなかった場合） |
死亡
| 名称 | 申請書 | 記入例 |
|---|---|---|
| 埋葬料（費）支給申請書 |
第三者行為によるケガ
| 名称 | 申請書 | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| 第三者行為による傷病届 | |||
| 添付書類 | （イ）事故発生状況報告書 | ||
| （ハ）誓約書 ※加害者側記入 | |||
| （ニ）念書兼同意書 | |||
退職（任意継続）
| 名称 | 申請書 | 記入例 |
|---|---|---|
| 任意継続被保険者 資格取得申出書 | ||
| 任意継続被保険者 資格喪失届 |
申請に関するお問い合わせ
088-822-5266
近森会健康保険組合直通
〒780-0056 高知県高知市北本町1丁目1-28 近森病院管理棟4階